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            糖尿病(五):監視糖尿病控制的技術
            更新時間:2020/7/8 獸醫網校 在線題庫 微信關注

            糖尿病(五):監視糖尿病控制的技術

                1.分類和病因學:糖尿病分類的概述、胰島素依賴的糖尿病IDDM、非胰島素依賴的糖尿病NIDDM、一過性糖尿病、區分診斷IDDM和NIDDM
                2.病理生理學:無酮糖尿病、酮酸中毒
                3.特征描述
                4.既往病史
                5.體格檢查
                6.建立糖尿病的診斷
                7.患病動物評估:對無酮糖尿病動物的評估、對酮酸中毒糖尿病動物的評估
                8.治療生病的糖尿病酮酸中毒動物:輸液治療、補鉀、補磷、補鎂、碳酸氫鹽治療、胰島素治療(每小時肌肉注射胰島素技術、持續的低劑量胰島素滴注技術、間歇性肌肉注射/皮下注射技術、開始使用長效胰島素)、并發的疾病、治療DKA的并發癥
                9.治療健康的糖尿病酮酸中毒的動物
                10.治療無酮糖尿病的動物:治療目標、犬初始的胰島素治療、貓初始的胰島素治療、胰島素的儲存和稀釋、開始的胰島素治療的調整、糖尿病患犬的日糧推薦、糖尿病患貓的日糧推薦、運動、發現和控制并發的問題、口服降糖藥(磺酰脲、alpha葡糖苷酶抑制劑)
                11.監視糖尿病控制的技術:病史和體格檢查、血清果糖胺濃度、尿糖監視、血糖曲線、在家中制作血糖曲線、攻擊性-興奮的-應激的糖尿病犬貓的檢查
                12.胰島素治療的并發癥:低糖血癥、應激性高糖血癥、臨床癥狀的復發或持續存在、胰島素劑量不足、胰島素過量和血糖正向調節(索莫吉現象)、胰島素持效時間過短、胰島素的持效時間過長、胰島素吸收不充分或吸收不良、循環的胰島素抗體、能夠引起胰島素抗性的并發的紊亂
                13.糖尿病的慢性并發癥:白內障、晶狀體誘導的葡萄膜炎、糖尿病神經病、糖尿病腎病
                14.預后

            監視糖尿病控制的技術
                治療的基本目標是清除糖尿病的臨床癥狀,避免常見的并發癥。糖尿病犬貓常見的并發癥有:由于白內障造成的失明(犬);外周神經病造成的虛弱、共濟失調、躑行站姿(貓);由于缺少梳理被毛狀況差(貓);體重丟失;低糖血癥;酮癥復發;由于存在并發的感染、炎癥、腫瘤、或激素紊亂,血糖控制不佳(框5)。在人糖尿病中會發生的毀滅性的慢性并發癥(如腎病、血管病、冠狀動脈疾病),需要數十年才能產生,在糖尿病犬貓不常見;所以,在犬貓無需建立接近正常的血糖濃度。多數寵主,只要犬貓是健康的,相對無癥狀的,就很開心了,這只需要將血糖濃度控制在100-250mg/dl。
                糖尿病患貓,跟糖尿病患犬相比,有一項重要的因子,會影響病情的監視,就是貓頻繁地去獸醫診所采集血樣的話,更易產生應激誘導的高糖血癥。一旦產生了應激誘導的高糖血癥,其似乎是個持久的問題,就會認為不再會得到準確的血糖值了。獸醫必須一直警惕應激高糖血癥的產生,并采取措施避免之。應避免對糖尿病患貓進行微觀管理。應僅在需要改變胰島素治療方案時,才能給貓繪制血糖曲線。判定血糖控制的成果是優還是差,應根據如下幾方面綜合考慮:寵主的主觀意見:臨床癥狀是否存在及其嚴重程度和動物的總體健康狀況;貓的跳躍能力及其自我梳理行為;體格檢查發現,和體重的穩定性。如果懷疑出現了應激高糖血癥,應相信寵主在家中(較少應激的環境)獲得的血糖值,而不是在診所獲得的血糖值,或者連續地檢查血清果糖胺濃度,綜合病史和體格檢查的發現來考量之。

            病史和體格檢查
                評估血糖控制最為重要的參數是:寵主的主觀意見(關于臨床癥狀的嚴重程度和動物總體健康狀況)、體格檢查發現、和體重的穩定性。如果寵主對治療結果滿意,如果體格檢查提示血糖獲得了良好控制,如果體重穩定,則通常認為糖尿病犬貓獲得了良好控制。測定血清果糖胺濃度能夠進一步地客觀地對糖尿病的控制狀態進行評估。如果寵主匯報了提示高糖血癥或低糖血癥的癥狀(多尿、多飲、嗜睡、虛弱、共濟失調)或外周神經病的癥狀(跳躍能力改變、虛弱、共濟失調、躑行站姿),如果體格檢查發現提示血糖控制差(瘦弱、病弱的外觀,被毛狀態差),如果犬貓正在丟失體重,則需懷疑血糖控制差,考慮進行更多的診斷測試(血糖曲線、血清果糖胺濃度測試、測試并發的紊亂)。
                僅憑血糖濃度增加不能確定血糖控制差。應激或興奮能引起明顯的高糖血癥,而這種高糖血癥不能反映胰島素對犬貓的治療效果,會造成錯誤的判斷:認為糖尿病沒有被良好地控制。如果病史、體格檢查、血糖濃度三者之間存在矛盾,或者犬貓是易怒的、攻擊性的、興奮的、或害怕的,則認為血糖濃度是不可靠的,應測定血清果糖胺濃度,來進一步評估血糖控制的狀態。

            血清果糖胺濃度
                果糖胺是糖化的蛋白,在糖和血清蛋白發生不可逆的、無酶的、無胰島素的結合后被合成。血清果糖胺濃度反映的是蛋白在循環壽命期間,血糖的平均濃度;蛋白的循環壽命為1-3周,根據特定蛋白而有不同。血清蛋白的糖基化程度直接與血糖濃度相關;在之前的2-3周,平均的血糖濃度越高,血清果糖胺濃度越高,反之亦然。糖尿病犬貓血糖控制惡化,血清果糖胺濃度增加;血糖控制情況改善,血清果糖胺濃度降低。血清果糖胺濃度不受血糖濃度急性的升高影響,即不受應激或興奮誘導的高糖血癥的影響;但是它受低白蛋白血癥(小于2.5g/dl)和高脂血癥(甘油三酯超過150mg/dl)影響。
                測試果糖胺的血清應冷凍保存,運輸使用冰包可過夜。在筆者的實驗室,血清果糖胺的參考范圍是,犬225-365umol/L,貓190-365umol/L。對糖尿病犬貓的血清果糖胺水平的解讀,必須考慮如下事實:即使在受到了良好控制的糖尿病犬貓,高糖血癥也是常見的(表4)。如果血清果糖胺的濃度被控制在350-450umol/L,多數寵主對胰島素的療效是滿意的。如果超過了500umol/L,提示糖尿病沒有得到充分控制。如果超過了600umol/L,提示糖尿病嚴重失控。血清果糖胺濃度位于參考范圍的下半段(即小于300umol/L)或者低于參考范圍下限,提示發生過一段時間的低糖血癥。血清果糖胺濃度增加(超過500umol/L)提示血糖控制差,需要調整胰島素,但是不能發現潛在的問題。

            尿糖監視
                在有著復發性酮癥或低糖血癥的糖尿病犬貓,在家中偶爾監視尿糖和尿酮,能夠幫助1.判斷是否存在酮尿,糖尿是否持續陰性;2.在NIDDM的患貓,測定是否復發了糖尿;3.在使用口服降糖藥治療的患貓,測定糖尿是否獲得改善或惡化;4.在懷疑應激誘導的高糖血癥的患貓,區分一過性的和持續性的高糖血癥。對于貓,可通過如下方式獲得少量的尿液:減少盆中的貓砂量,使用非吸水性的材料(魚缸砂)暫時替代貓砂。或者使用尿糖測試片(Glucotest Feline Urinary Glucose Detection System;Ralston Purina),混入貓砂中,然后觀察其顏色變化。在犬,不必根據清晨的尿糖測定結果,讓寵主調整胰島素劑量;除非犬的糖尿持續陰性,并且復發低糖血癥,需要降低胰島素的劑量。根據筆者的經驗,很多寵主被清晨尿糖濃度誤導,使得犬出現了并發癥。犬貓整天整夜持續的糖尿提示糖尿病沒有得到充分控制,需要對糖尿病控制狀態進行徹底的檢查。

            血糖曲線
                如果綜合評估了病史、體格檢查、體重變化、血清果糖胺濃度后,確實有必要調整胰島素治療,則需制作出血糖曲線(除非因為應激、攻擊性、興奮,不能進行血糖測試),來指導如何調整。在開始調控糖尿病犬貓時必須要制作血糖曲線;在出現了高糖血癥或低糖血癥臨床表現的犬貓也有必要制作血糖曲線。根據病史、體格檢查、體重、和血清果糖胺濃度來判斷何時制作血糖曲線;這樣能夠幫助降低穿刺取血次數,縮短犬貓的留院時間,規避動物對檢查的厭煩,當真正需要血糖曲線時,提高獲得有意義結果的機會。

                圖1 三只犬的血糖曲線:1.臘腸犬,給以0.8U/kg的重組人Lente胰島素BID(實線);2.迷你貴賓,給以0.6U/kg的重組人Lente胰島素 BID(虛線);雜交梗犬,給以1.1U/kg的重組人Lente胰島素 BID(點線)。胰島素和食物在8:00給以。對這些曲線的解讀:1.臘腸,胰島素的持效時間短;2.迷你貴賓,胰島素劑量不足;3.雜交梗犬,出現索莫吉效應。
                一般使用生化儀或便攜式血糖儀測得血糖濃度。目前能夠買到的便攜式血糖儀,對血糖濃度的測定結果,接近參考方法的結果;但其獲得的結果經常恒定地高估或低估真實的血糖水平(圖8)多數便攜式血糖儀的測定結果,跟參考方法的相比,是低估的。這可導致錯誤地診斷出低糖血癥、或錯誤地認為血糖獲得了良好的控制。沒有認識到這種“錯誤”,會造成胰島素的劑量不足,會出現如下狀況:血糖結果是“可接受的”,但是糖尿病的臨床癥狀持續存在。
                筆者傾向于根據對血糖曲線的解讀來調整胰島素治療,目標是將血糖濃度控制在100-250mg/dl。我們一般依賴寵主對臨床癥狀的發現和血清果糖胺濃度的改變,來評估胰島素治療的調整對血糖控制的效果。如果問題持續存在,考慮再次制作血糖曲線。我們很少多天連續制作血糖曲線,因為這會產生應激誘導的高糖血癥。另外,之前的血糖曲線所包含的信息,可能不會在下一次血糖曲線中再現。因為影響因素太多了:胰島素實際的抽取量,皮下注射的吸收量,胰島素、飲食、運動、應激、興奮之間相互作用,并發的紊亂,和反面調控激素的釋放(胰高血糖素腎上腺素、皮質醇、生長激素);這些因素均伴隨著時間而改變,影響著血糖曲線的可復制性。這種恒定性的缺失,讓許多獸醫很困擾,而這也直接反映了在糖尿病中影響血糖濃度的諸多變量。在人的糖尿病中,需要每天自我監視血糖濃度,每天調整胰島素劑量,來規避這些變量對血糖控制的影響。在糖尿病的犬貓,也無疑需要這種管理方法,這需要家中血糖監視技術的支持。目前,對血糖控制的評估,基于寵主的糖尿病動物健康狀況的感知,加上定期讓獸醫復檢。如果懷疑血糖控制差,需要制作血糖曲線。血糖曲線的作用是,直觀地呈現胰島素在糖尿病動物體內的作用,或能發現糖尿病犬貓沒有獲得良好控制的原因。

                圖2 四種便攜式血糖儀和參考方法所測得的來自170只犬血樣的血糖濃度之散點圖差異對比

            在家中制作血糖曲線
                除了在醫院制作血糖曲線,寵主還可為貓在家中制作血糖曲線,使用耳緣靜脈針刺技術和便攜式家用血糖儀(如Glucometer Elite XL portable blood glucose meter;BayerDiagnostics,Tarrytown,New York)(圖9)。耳緣靜脈針刺技術能夠減少抽血時的物理保定,降低貓的不適和應激。從耳緣靜脈采血,與靜脈抽血相比,測得的血糖濃度精確性相似。然而,使用便攜式血糖儀測得的結果,跟參考方法相比,可能高估,或更為常見地低估真實的血糖值。使用便攜式血糖儀測定血糖,在解讀結果的時候,一定要考慮到這個因素。一些網站提供關于寵主使用不同便攜式血糖儀的經驗和詳細信息。在建立了糖尿病診斷時,筆者會將相關網站告訴寵主,讓寵主閱讀并決定是否愿意在家進行血糖監視。我們花時間教會寵主監視血糖的技術,推薦一個制作血糖曲線的頻率(頻率不要超過2-4周進行一天),還推薦在繪制血糖曲線當天測定血糖濃度的頻率(一般在給以胰島素同時,還有在給藥后3、6、9、12小時)。使用耳緣靜脈針刺技術,我們在貓能夠獲得優良的數據。應激使明顯地降低了,血糖數值的可靠性也改善了。最大的問題是,寵主會過于頻繁地監視血糖。該方法也可用于犬,使用耳、唇針刺技術。然而,筆者不會像在貓那樣,為犬力推家中血糖監視技術,主要因為應激誘導的高糖血癥在犬不太會是一個問題。

                圖3 測定血糖濃度的耳緣靜脈針刺技術。A 熱毛巾熱敷于耳緣增加該部位的血流量。B 在耳廓外側面找到耳緣靜脈,在靜脈上小面積區域內涂抹一薄層凡士林,在涂抹處使用便攜式血糖儀配備的刺血針刺入靜脈。在耳廓與持住耳廓的手指之間墊上紗布,防止一旦刺血針意外地刺穿耳廓時,刺到手指。凡士林的作用是,讓血液從針刺部位滲出時,形成血滴。C 指壓針刺部位附近,促進血液滲出,血糖測試條觸及毛細血管血滴,一旦足量的血液進入測試條啟動了血糖儀,撤離測試條和血糖儀。

                耳緣靜脈針刺技術詳述:將貓原位保定,找到耳緣靜脈,使用浸過熱水的潮濕毛巾或紗布敷于靜脈15-30秒,增加該部位的血流。在取樣部位涂抹一薄層凡士林,幫助之后形成血滴,而不是彌散入毛發。用手指扶住耳廓,將自動針刺設備放置在靜脈上,射出的針頭刺入耳靜脈,如有必要,通過輕柔的擠壓促進血滴形成。將血糖測試條插入血糖儀,讓測試條接觸血滴,測定血糖濃度(見圖9)。指壓針刺處,直到停止出血。皮膚穿刺罕見疼痛,即使在多次采血后,穿刺部位還是清晰可見。涂抹凡士林對形成血滴非常關鍵。使用一些敷料,如棉球或紗布墊于扶住耳廓的手指和耳廓之間,在刺血針穿透耳廓的意外情況下,幫助避免刺到手指。脫水可影響血滴的形成;在一些沒有得到控制的糖尿病貓,伴隨著明顯的高糖血癥、多尿、多飲,會出現該問題。進行皮下輸液能夠改善耳部的循環。

            攻擊性、興奮的、或應激的糖尿病犬貓的檢查
                應激、興奮、攻擊性誘導產生的高糖血癥是影響血糖曲線準確性的最大問題。應激能夠凌駕于胰島素的降糖作用之上,盡管循環中存在充足分量的胰島素,還是會形成高企的血糖濃度,而后造成胰島素過量、低糖血癥、索莫吉現象、和血糖控制差。誘導產生應激性高糖血癥的主要因素是住院和多次靜脈穿刺抽血。在攻擊性、興奮的、應激的糖尿病犬貓,可以讓寵主回家制作血糖曲線,從而代替在醫院制作血糖曲線;或者借助血清果糖胺濃度測定來評估血糖控制的成果和調整胰島素治療的效力。如果確實要改變胰島素治療方案,臨床醫師必須判斷哪里出了問題(如胰島素劑量低下、胰島素持效時間短),調整胰島素劑量,然后通過測定血清果糖胺,評估改變治療方案的效益。筆者在改變胰島素治療方案之前和改變2-3周后,測定血清果糖胺。如果治療方案的改變,提升了血糖控制,血清果糖胺的濃度應該是降低的。如果血清果糖胺的濃度是不變的或者升高了,說明治療方案的改變未能有效地改善血糖控制,在治療方面可嘗試其他的改變,2-3周后再次測定血清果糖胺的水平。

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